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Date naissance bénéficiaire des soins* : 

(JJ/MM/AAAA)
   

Date et mode de transmission* : 

en
   

Date(s) des soins* : 


au
(facultatif)
   

Montant total de la facture* : 

 euros
   

Ce formulaire ne remplace pas une feuille de soins initiale. Si aucun paiement n'est disponible, un duplicata vous sera demandé.

   

Motif de la réclamation :

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1. Oubli du parcours de soins
2. Part complémentaire non remboursée
3. Exonération du ticket modérateur (TM)
4. Erreur de bénéficiaire Date de naissance du bénéficiaire :
(JJ/MM/AAAA)
5. Erreur sur le code acte Code acte :
6. Erreur dans le montant de la dépense Montant de la dépense :
euros
7. Erreur sur le nombre d'actes remboursés Nombre d'actes facturés et détail des actes :

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8. Erreur sur le coefficient de l'acte Coefficient des actes réalisés :

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9. Facturation non remboursée Date, code acte, montant dépense, nom du bénéficiaire :

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10. Annulation totale de la facture mentionnée Motif de la demande d'annulation :

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